Modulo per cambio medico di base

Questo modulo serve per richiedere l'assegnazione o il mantenimento del medico di medicina generale o del pediatra in deroga all'ambito territoriale di residenza. Contiene i campi per i dati anagrafici del richiedente, quelli dei familiari conviventi e le informazioni sul medico scelto. È pensato per chi deve motivare formalmente la richiesta presso il proprio Distretto Sanitario, ad esempio per la prosecuzione di un rapporto fiduciario già esistente.

Compila il modello «Modulo per cambio medico di base» direttamente online, aprilo in un'app desktop gratuita per modificarlo o scaricalo in formato PDF - usa i pulsanti qui sotto.